Krvácení do GIT

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Krvácení do gastrointestinálního traktu může signalizovat o řadě akutních a chronických stavů, dle lokalizace se dělí na krvácení do horního a dolního GIT.

Etiologie

Krvácení do horního GIT: vředová choroba gastroduodena, Mallory-Weissův syndrom (lacerace sitálního jícnu při profuzním zvracení), jícnové a žaludeční varixy, nádory, koagulopatie, hemoragické gastropatie a duodenopatie;

Krvácení do dolního GIT: divertikulóza, kolitida (infekční, ischemická, postradiační), idiopatické střevní záněty, hemoroidy, píštěle, nádorové postižení, angiektázie.

Klinický obraz

Krvácení do GIT může mít projevy související se šokovým stavem (alterace vědomí,  hypotenze, tachykardie atd.) nebo symptomy anemického syndromu ( slabost,  únava,  bledost, tachykardie,  dušnost při námaze) a zjevné krvácení – hemateméza, meléna (natrávená krev) nebo enteroragie (čerstvá krev). Při významném krvácení u některých pacientů možný rozvoj ischemie myokardu.

• Hematemeza – zvracení krve, která může být čerstvá (jasně červená, krvácení z gastroduodenálního vředu nebo jícnových varixů) či natrávená (podoba „kávové sedliny“, při gastropatiích, léčbě nesteroidními antiflogistiky, ezofagitidě, Mallory-Weissově syndromu). Odlišit krvácení z dutiny ústní a nosohltanu.
• Meléna – dehtovitá stolice mazlavého charakteru s charakteristickým nasládlým zápachem vznikající při krvácení do horního GIT. Podobné zbarvení stolice po požití borůvek, aktivního uhlí, preparátů železa, červené řepy a dalších potravin (v tomto případě však bývá stolice často formovaná).
• Enteroragie – stolice zbarvená červenou nenatrávenou krví, která vznikají jak při krvácení do dolního (většinou z oblasti rekta a tlustého střeva), tak z oblasti horního GIT při masivním krvácení do této oblasti.

Diagnostika

1. Anamnéza – cílené dotazy na charakter zvratků a stolice, jaké potraviny pacient požil (viz výše), anamnézu VCHGD, jaterní cirhózy, abúzu alkoholu, nespecifických střevních zánětů, malignit GIT, užívanou medikaci (viz výše a dále NSA, antiagregancia, antikoagulancia, kortikosteroidy), kardiovaskulární onemocnění.

2. Fyzikální vyšetření – viz klinický obraz, vždy vyšetřit per rectum, zhodnocení závažnosti krevních ztrát (viz tabulka) a stratifikace rizika u pacienta s akutním krvácením do GIT (vyšší riziko úmrtí u pacientů nad 60 let, při hypotenzi a tachykardii atd.).

Odhad krevní ztráty (z Jak přežít (nejen) první službu (nejen) na JIP od Křížová et al.)
Stupeň	Krevní ztráta (ml)	Krevní ztráta (%)	TK	TF	Vědomí
I	<750 ml	<15 %	normotenze	<100 t./min	anxieta, žizeň
II	750–1500 ml	15–30 %	normotenze	100–120 t./min	agitovanost
III	1500–2000 ml	30–40 %	hypotenze	120 t./min (nitkovitý)	agrese; somnolence
IV	>2000 ml	>40 %	těžká hypotenze	>120 t./min (nitk.)	somnolence; kóma

3. Laboratoř – krevní obraz (vstupně může být leukocytóza), biochemie, včetně iontogramu, renálních funkcí, jaterního panelu, albuminu, koagulace a hemoglobinu (vstupně nemusí být snížený), určení krevní skupiny.

4. Zobrazovací a endoskopické metody – viz postup.

Postup

1. Anamnéza, fyzikální vyšetření, vitální funkce, kontinuálně pacienta monitorujeme, včetně EKG, zajistíme žilní vstup (pokud již není zajištěn, ideálně dvě periferní kanyly), pokusit se určit závažnost krevní ztráty (viz výše), dle stavu resuscitace (ABCDE přístup), kontaktovat gastroenterologa, resp. endoskopistu, intenzivistu.

2. Odběry včetně určení krevní skupiny, dle stavu pacienta pokyn k přípravě transfuzních přípravků. Pokusit se odlišit, zda se může jednat variceální krvácení či z jiného zdroje (např. na základě anamnézy).

3. Volumoterapie balancovanými krystaloidními roztoky (např. 500 ml během 30 minut, dále dle klinického stavu), při hrozícím hemoragickém šoku lze zvážit podání koloidů.

4. Transfúze v úvodním managementu dle odhadu krevních ztrát a klinického obrazu. Jinak podání erymasy u hemodynamicky stabilních pacientů dle hladiny hemoglobinu – při Hb <70 g/l, resp. <90 g/l u rizikových (kardiovaskulární morbidita); pro úpravu koagulopatie (mj. i v závislosti na antikoagulační a antiagregační léčbě pacienta) podání čerstvě zmražené plazmy plus vždy 1 jednotka čerstvě mražené plazmy na 4 podané jednotky erymasy. U krvácení z jícnových varixů jsou cílové koncentrace Hb 70–80 g/l, (hypersubstituce zvyšuje mortalitu u cirhotiků).

5. Trombocyty podáváme při hladině pod 50 * 10⁹/l.

6. Riziko aspirace u poruch vědomí, profuzní hematemeza – zvážit orotracheální intubaci.

7. U krvácení z jícnových varixů podat iniciálně jako bolus inhibitory protonové pumpy (např. pantoprazol, Controloc, 40–80 mg i.v., omeprazol, Helicid 40–80 mg i.v., protože do endoskopie nemůžeme vyloučit možnost VCHGD jako etiologie krvácení), poté kontinuálně 6–8 mg/h nebo intermitentní bolus 40 mg á 8–12 hodin, dále terlipresin (Remestyp, redukce krevního toku v. portae) 1–2 mg i.v. bolus, poté 1–2 mg á 4 hodiny. Terlipresin je kontraindikován u pacientů s anamnézou ICHS, periferní ischemií a u akutní hypoxie a gravidity, v tomto případě lze podat somatostatin (250 ug i.v. bolus, dále 250 ug/hod kontinuálně, hypoglykémie) nebo oktreotid (Sandostatin, 50 ug bolus i.v., dále 50 ug/hod kontinuálně), dále vždy podat ATB (ceftriaxon 1 gram á 24 hodin po 7 dní).

8. U krvácení z jiného zdroje než z jícnových varixů, postačuje úvodní podání inhibitorů protonové pumpy.

9. Po úvodní stabilizaci by měla následovat konzultace gastroenterologa/endoskopisty k případné indikaci endoskopie. Trendem je časná endoskopie do 24 h. V případě masivního krvácení či susp. variceálního krvácení dříve (posouzení je individuální a je konsenzem endoskopisty, intenzivisty a chirruga). Endoskopie umožňuje kromě diagnostiky i léčebný zásah (termokoagulační techniky, injekční metody, ligace, v případě nutnosti Danišův metalický stent). U pacientů s hematemezou a nedostupností urgentní endoskopie, k zajištění pro převoz pacienta k endoskopii a při selhání léčby první linie lze zavést Sengstakenovu-Blakemorovu sondu. V indikovaných případech možné akutní provedení TIPS.

10. Při krvácení do dolního GIT provedení koloskopie, vhodnější po stabilizaci a předchozí přípravě GIT, při výraznějším krvácení lze ovšem provést i bez přípravy.

11. CT angiografie, intervenční angiografie při nemožnosti lokalizace zdroje krvácení, selhání endoskopické léčby (selektivní arteriální embolizace).

12. Chirurg by měl být vždy součástí bleeding týmu, vědět o nemocném s krvácením do GIT. Chirurgická léčba je indikována v případě selhání endoskopické léčby či radiologické intervence.

Vyzkoušejte si kvíz Krvácení do GIT!